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Les infections nosocomiales demeurent un enjeu de santé public majeur et constitue l’une des principales craintes des patients lors d’un séjour en hospitalisation. Selon une étude menée sur 1 533 établissements hospitaliers, représentant 78 % des lits d'hospitalisation français, 6,9 % des patients présents à l'hôpital sont victimes d'une infection nosocomiale, dont 1 % acquise dans un autre établissement. Ramené à la population globale hospitalisée, cela représente 800 000 personnes chaque année. Il est donc légitime de considérer que les infections nosocomiales sont chaque année dans notre pays directement responsables de plus de 4.000 décès, soit autant que les accidents de la route.

Parmi les infections nosocomiales les plus fréquentes, on retrouve :

  • les infections urinaires (près de deux tiers des cas)
  • les infections de la peau (près de 10 % des cas)
  • les infections du site opératoire c’est-à-dire de la zone opérée (10 % des cas)
  • les infections pulmonaires (10 % des cas).

Il est tout aussi intéressant de s’interroger sur les services hospitaliers les plus touchés par les infections nosocomiales. C’est en premier lieu les services de réanimation suivie des services de chirurgie puis services de médecine avec un taux d’affection variable en fonction des spécialités.

La loi Kouchner du 4 mars 2002 est venue redéfinir le régime de l’indemnisation des victimes d’infections nosocomiales en instaurant un régime de responsabilité de plein droit des établissements de santé s’agissant des infections les moins sévères. Dans les cas les plus graves, elle est venue poser le principe de l’indemnisation au titre de la solidarité nationale, assurée par l’ONIAM.

Qu’est-ce qu’une infection nosocomiale ?

La question de la définition d’une infection nosocomiale est essentielle et bien souvent au cœur de grands débats lors des expertises. Selon la Conseil supérieur d’hygiène publique, « Une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l’admission à l’hôpital. Ce critère est applicable à toutes les infections. Lorsque la situation précise à l’admission n’est pas connue, un délai d’au moins 48 heures après l’admission (ou un délai supérieur à la période d’incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour séparer une infection iatrogène d’une infection nosocomiale. Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas douteux la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection. Pour les infections de plaie opératoire, on accepte comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l’intervention, ou – s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant – dans l’année qui suit l’intervention. »

Pour être simple, doit être considéré comme une infection nosocomiale ou maladie nosocomiale, l’infection qui se déclare dans un délai de plus de 48 heures après l’entrée dans l’établissement de soins, si elle survient au cours d’une prise en charge d’un patient et si l’infection n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge.

Lorsque l’état était déjà infection avant la prise en charge n’était pas connu de manière précise, un délai d’incubation d’au moins 48 heures est accepté. Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une infection associée aux soins (IAS).

Les infections nosocomiales concernent aussi bien les malades, que les visiteurs ou que le personnel de santé. Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (prise en charge diagnostique, prise en charge thérapeutique, prise en charge palliative, prise en charge préventive) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge.

Une infection nosocomiale peut très bien se révéler après la sortie de l’établissement de soins. Son caractère nosocomial n’en demeure pas moins à reconnaître. C’est notamment le cas en matière chirurgicale où l’on considère que toute infection du site opératoire qui se révèle dans les 30 jours suivant une intervention chirurgicale est a priori nosocomiale, c’est à dire sauf démonstration du contraire.

La question du caractère nosocomial d’une affection à la suite de la pose de matériel prothétique est également particulièrement problématique. Dans cette hypothèse, le délai de présomption du caractère nosocomial est porté à un an (prothèse articulaire, matériel métallique de fixation ou de suture).

Pour résumer :

  • Toute infection survenue à l’hôpital n’est pas nécessairement nosocomiale,
  • Une infection peut être qualifiée de nosocomiale dès lors qu’elle se déclare :
    • passé 48 heures dans l’établissement de santé ;
    • jusqu’à 30 jours après l’intervention chirurgicale dans le cas d’une infection au  niveau de la zone où a eu lieu l’intervention ;
    • jusqu’à un an après quand il s’agissait de la pose d’une prothèse.

Comment survient une infection nosocomiale ?

Infections nosocomiales et lieux de soins

L’hôpital, la clinique, ou tout autre établissement de soins sont par définition des espaces de concentration des virus et des bactéries. Ceci s’explique notamment par la fréquentation de malades porteurs de différents germes mais également par le fait que chaque être humain est porteur sans conséquence de très nombreuses bactéries pouvant être à l’origine d’infections diverses et variées. De plus, outre les malades et les soignants, des germes peuvent venir coloniser le matériel de soins. L’ensemble de ces éléments expose donc le patient un risque non négligeable d’infection nosocomiale dont les conséquences peuvent être plus ou moins graves.

Infection endogène et infection exogène

Une infection nosocomiale peut tantôt être endogène, tantôt être exogène. Une infection nosocomiale sera qualifiée d’endogène lorsqu’elle provient de germes dont le patient lui-même était porteur. En effet, chacun d’entre nous porte sur lui de très nombreux germes qui peuvent, lors d’une intervention chirurgicale par exemple, venir infecter le site opératoire. Longtemps débattu, la question de l’indemnisation des infections nosocomiales endogènes semble aujourd’hui tranchée : elles sont indemnisées de la même manière que les infections nosocomiales exogènes.

Une infection nosocomiale sera qualifiée d’exogène lorsqu’elle transmise par une source extérieure au patient lui-même. Il peut s’agir d’infections croisées, transmises d’un malade à l’autre par les mains ou les instruments de travail du personnel médical ou paramédical, d’infections provoquées par les germes du personnel, du matériel, des instruments… Il peut également s’agir d’infections liées à la contamination de l’environnement hospitalier. Cela peut notamment être le cas en service de réanimation en cas de contamination des systèmes de ventilations artificielles qui peuvent être porteurs de gènes affectant les patients.

Infection nosocomiale et état du patient

En outre, chacun d’entre nous n’est pas égale face au risque d’infection nosocomiale. Le risque d’infection dépendra également de l’état général du patient, de son âge, de son état de santé, d’une éventuelle immunodépression, mais également des traitements pouvant être suivis dans le cadre de maladies chroniques.

Indemnisation suite à une infection nosocomiale

Le régime d’indemnisation des victimes d’infections nosocomiales est beaucoup plus complexe qu’il n’y parait malgré l’existence de la loi Kouchner de 2002 visant à une meilleure indemnisation des victimes d’erreurs médicales et d’infections. La loi Kouchner dispose que « les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère ».

  • Le régime d’indemnisation des victimes d’infections nosocomiales dépendra à la fois de la gravité des conséquences de l’infection mais aussi du lieu où cette infection a été contractée. En effet, la loi Kouchner pose les principes suivants :
  • l’existence d’une présomption de responsabilité à l’égard des établissements de santé s’agissant des infections nosocomiales entraînant un taux d’AIPP de moins de 24%,
  • la nécessité de démonstration d’une faute en lien avec cette infection nosocomiale à l’égard des praticiens libéraux,
  • une indemnisation au titre de la solidarité nationale assurée par l’ONIAM s’agissant des cas d’infections nosocomiales entraînant de lourdes conséquences pour la victime et notamment un taux d’AIPP supérieur à 25 %.

Une présomption de faute à l’égard des établissements de santé

La loi Kouchner pose une présomption de responsabilité des établissements de santé en matière d’infection nosocomiale. Ainsi, si la preuve d’une infection nosocomiale est rapportée, la responsabilité de l’établissement de santé est engagée et ce dernier ne peut pas s’exonérer de sa responsabilité même s’il prouve qu’il n’a pas commis de faute. La seule possibilité pour l’établissement de s’exonérer de sa responsabilité consiste à prouver que l’infection nosocomiale est due à une cause étrangère devant présenter les caractéristiques de la force majeure, c’est-à-dire : imprévisibilité, irrésistibilité et extériorité. Elle est de ce fait très difficile à rapporter.

Cette disposition est donc favorable à la victime d’une infection nosocomiale qui voit la charge de la preuve s’alléger.

La nécessité de démontrer une faute à l’égard des praticiens libéraux

Aux termes des dispositions de la loi Kouchner, il n’existe à l’égard du praticien libéral aucune présomption de responsabilité en matière d’infections nosocomiales. Ainsi, c’est au patient victime d’une infection nosocomiale qu’il appartiendra de démontrer la faute du praticien à l’origine de l’infection qui présente des dommages corporels dont il souffre. Il s’agira généralement d’une faute d’asepsie qui sera particulièrement difficile à démontrer. Ainsi on peut prendre l’exemple d’un patient contractant une infection chez son chirurgien-dentiste lors de la pose d’une prothèse. C’est au patient qu’il incombera de démontrer que l’infection et du un défaut de stérilisation ce qui sera quasiment impossible.

On peut noter que la différente de traitement entre les victimes d’une infection nosocomiale contractée dans un établissement de santé et chez un praticien libéral a été validée par le Conseil Constitutionnel dans une décision du 1er avril 2016 (Cons. Constit., 1er avril 2016, n° 2016-531)

Une indemnisation au titre de la solidarité nationale dans les cas les plus graves

Dans les cas les plus graves, la loi Kouchner prévoit une indemnisation des victimes d’infections nosocomiales par la solidarité nationale qui est assurée par l’ONIAM. Tout comme s’agissant de l’indemnisation de l’aléa thérapeutique ou de l’infection iatrogène, l’indemnisation d’une infection nosocomiale entraînant de lourdes conséquences sera soumise aux critères de gravité posés par la loi. Afin de pouvoir bénéficier de cette procédure de règlement amiable, plusieurs conditions prévues par l’article L. 1142-1 II du Code de la santé publique issu de la loi du 4 mars 2002 sont nécessaires et le patient doit présenter au moins un des trois critères principaux de gravité qui sont :

  • L’incapacité permanente (AIPP) doit être supérieure à 25%;
  • L’arrêt temporaire des activités professionnelles : il doit être d’au moins 6 mois consécutifs, ou non consécutifs au cours d’une même année;
  • Le déficit fonctionnel temporaire introduit par la loi du 12 mai 2009 (décret d’application de mars 2011) : il s’agit de l’inaptitude à exercer des activités que l’on fait au quotidien, il doit être de 50% pendant 6 mois consécutifs ou non consécutifs au cours d’une même année.

Exceptionnellement, lorsqu’aucun de ces trois critères n’est satisfait, la victime peut bénéficier du règlement amiable si elle remplit un des deux critères suivant, dits à titre exceptionnels :

  • L’inaptitude professionnelle
  • Les troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence

L’ONIAM peut être tenu d’indemniser la victime d’une infection nosocomiale dans deux hypothèses :

  • d’une part lorsque la responsabilité d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé n’est pas engagée, et que le dommage remplit les critères de gravité ;
  • d’autre part lorsque l’établissement de santé a réussi à s’exonérer de sa responsabilité en prouvant l’existence d’une cause étrangère.

Procédure d’indemnisation d’une infection nosocomiale

Tout comme s’agissant de l’aléa thérapeutique de l’affection iatrogène, la victime d’une infection nosocomiale pourra tantôt s’adresser à la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) ou alors saisir le Juge des référés du tribunal judiciaire ou du tribunal administratif selon la nature du professionnel de santé mis en cause afin d’obtenir la mise en place une expertise médicale. Naturellement, la mission de l’expert sera dans un premier temps de se prononcer sur la qualification de nosocomiale de l’infection en cause. À ce titre, l’expert médical devra se prononcer sur les délais d’apparition de cette infection mais également sur le fait qu’elle soit bien rattachable un acte de soins ou de prévention thérapeutique.

Généralement, les Commissions de Conciliation et d’Indemnisation veillent, dans ce type de cas, additionné un médecin expert infectiologue qui sera parfaitement connaisseur des différents types de germes ainsi que des traitements à mettre en place pour les endiguer.

Dans l’hypothèse la victime choisirait d’assigner directement l’établissement de santé ou le médecin devant le juge des référés, il faudra veiller à solliciter une mission d’expertise dédiée mais aussi a demandé que soit désigné un expert infectiologue afin d’obtenir la meilleure compétence expertale.

Il sera indispensable de veiller à disposer de l’entier dossier médical et tout particulièrement des relevés d’analyses bactériologiques sur toute la période d’hospitalisation postérieure ainsi que de l’ensemble des éléments qui permettront de tracer le traitement d’antibiothérapie qui aura été mis en place pour venir à bout de l’infection.

Avant de saisir la CCI, il conviendra d’être vigilant à bien remplir les critères de compétence de cette dernière :

  • un arrêt des activités professionnelles de six mois dans les suites de l’infection ou de six mois accumulés au cours de l’année suivant la flexion,
  • un déficit fonctionnel temporaire partiel dont 50 % durant six mois à la suite infection ou d’au moins six mois accumulés durant l’année suivant la contraction d’infection,
  • une Atteinte à l’Intégrité Physique et Psychique (AIPP) d’au moins 24 %.

Quoi qu’il en soit, il est conseillé à toute patience souhaitant engager une procédure de demande d’indemnisation à la suite d’une infection nosocomiale de faire préalablement étudier son dossier par un médecin-conseil indépendant afin de s’assurer du bien-fondé de la demande et à ne pas hésiter de consulter un avocat spécialisé afin de vérifier recevabilité de la demande devant la CCI mais également d’obtenir une aide dans la présentation de cette dernière trop nombreuse sont les victimes qui pensant pouvoir gérer seul une procédure devant la commission se trouvent rapidement dépassées par langage juridique compliqué et la multitude d’intervenants.

Vous avez des questions ? Vous avez besoin de renseignements ?

L’association VICTIMES SOLIDAIRES est à votre disposition afin de vous permettre de vous renseigner gratuitement et de vous donner les premiers conseils utiles à la défense de vos droits de victime. L’association travaille avec un réseau de partenaires, médecin-conseil indépendant et avocat spécialisé vers qui vous pourrait être gratuitement orienté afin d’obtenir une première analyse de votre dossier. N’hésitez pas à nous contacter, nous ferons le point ensemble sur votre dossier.

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Vos questions, nos réponses

Qui va déterminer mon droit à indemnisation ?

Si vous êtes passager d’un véhicule, piéton ou cycliste, pas de difficultés : la loi vous garantit une indemnisation intégrale. C’est l’assureur du véhicule vous transportant (pour les passagers) ou l’assureur du véhicule adverse qui devra vous indemniser. Dans les autres cas, pour déterminer votre droit à indemnisation, le procès-verbal de police ou de gendarmerie est une pièce essentielle. Il va permettre de déterminer les circonstances de l’accident et les fautes éven­tuelles des conducteurs. Votre indemnisation en dépend si vous étiez conducteur au moment des faits. Si vous n’avez commis aucune faute de conduite, votre droit à indemnisation est total. Si on peut vous reprocher une faute, votre indemnisation risque d’être réduite selon la gravité de cette faute. Tout cela, c’est le procès-verbal d’accident qui va le déterminer. Soyez vigilants, l’expérience démontre qu’un grand nombre de procès-verbaux sont imprécis, incomplets. Parfois ce sont les situations qui sont litigieuses. Enfin, n’ignorez pas que les assureurs ont, entre eux, des conventions qui prévoient, dans certaines circonstances un partage de responsabilité automatique qui réduira d’autant votre droit à indemnisation. Pour éviter ces pièges, il faut agir rapidement et ne pas hésiter à prendre conseil.


Sans procès-verbal, comment démontrer la qualité de piétons, de cyclistes ou de passagers afin d'obtenir rapidement une provision ?

Certes la Loi Badinter du 5 juillet 1985 garantit l’indemnisation des victimes qui n’étaient pas conductrices au moment de l’accident. Néanmoins, la difficulté sera de démontrer votre qualité de piéton, de cycliste ou de passager. Devoir attendre le procès-verbal pourrait prendre plusieurs mois et retarderait d’autant toute provision. Il existe néanmoins des moyens simple pour démontrer que vous n’étiez pas conducteur. Pour les passagers, une attestation du conducteur fera l’affaire. Dans les autres cas, il est conseillé de demander au commissariat ou à la gendarmerie chargé de l’enquête un « triplicata d’accident », formulaire simplifié constatant l’accident et l’identité des personnes impliquées. On peut aussi produire des articles de presse mentionnant que la victime était cycliste ou piéton. Ces preuves sont admises par les tribunaux et doivent satisfaire votre assureur.


En cas d'accident de la route, doit-on attendre d'obtenir le procès-verbal pour obtenir une provision ?

La loi Badinter du 5 juillet 1985 prévoit un droit à indemnisation intégrale pour certaines catégories de victimes : les passagers d’un véhicule, les piétons ou les cyclistes heurtés par un véhicule, les conducteurs ayant quitté le volant au moment de l’accident et considérés dès lors comme piétons. Dans tous ces cas, sauf faute exceptionnellement grave (et rarement retenue) de la part des victimes, l’indemnisation est acquise quelque soient les circonstances. Plus besoin d’attendre les conclusions de l’enquête sur les responsabilités pour déclencher les premières demandes de provisions sur votre indemnisation définitive. Ainsi, le processus indemnitaire pourra commencer sans attendre d’obtenir la copie du procès-verbal. Parfois, les assureurs jouent la montre afin de gagner du temps. En théorie, si la victime n’était pas conductrice au moment de l’accident et que cela peut être prouvé, une provision doit être versée sans délai et une expertise médicale doit être mise en place.


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